申请人

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学号

身份证号

因                                               ，需要查看       年     月     日     时     分至      年       月

      日      时      分位于                  附近区域的视频监控资料，并保证做好对所调阅资料内容的保密工作，如因资料内容外泄造成的所有后果，责任由我（方）承担。请批准。

申请人所在系部意见：  

      年   月   日

保卫处负责人意见：

                             年   月   日

备注